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El Factor Humano en los Accidentes Aéreos

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detalles del producto:
  • Autor: Juan Urrutia de Hoyos
  • Estado: Público
  • N° de páginas: 147
  • Tamaño: 150x210
  • Interior: Blanco y negro
  • Maquetación: Pegado
  • Acabado portada: Brillo
  • ISBN eBook en PDF: 978-84-9009-697-0
    ISBN Libro en papel: 978-84-9981-242-7

Este libro es una recopilación de artículos que han sido publicados en la página Web de Extracrew y en la Revista Avion Revue. Los artículos los fui escribiendo con el objetivo de cubrir la gran mayoría de los temas principales del temario de los Cursos de CRM (Crew Resource Management). En cada uno de ellos, he analizado principalmente un accidente, estudiando de él lo relacionado con el CRM y los Factores Humanos. Como bien sabemos, la causa de los accidente no suele ser una, sino una combinación de muchas, por ello en cada artículo me he centrado sólo en los aspectos de CRM y de Factores Humanos.

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6 de Julio de 2018 por ElHereje
Buena recopilación de casos en que el error humano ha dado lugar a un accidente aéreo. La descripción de los hechos es perfecta y, sólo por eso, el libro vale la pena tanto para expertos como para los que se están iniciando en este ámbito. En algunos casos, sin embargo, se cargan mucho las tintas sobre el error humano, algo en lo que todos los que nos hemos visto involucrados en la investigación de un accidente hemos caído alguna vez. No se trata de que ese punto de vista sea negativo sino que el investigador, con cierta frecuencia, olvida que su posición como analista no es la misma que tenía la persona cuya actuación ha provocado el accidente. Tratar de colocarse en la cabeza del que estaba en el momento y lugar del accidente y en la posición de qué sabía, qué debería saber y qué recursos tenía para saber lo que ignoraba es un ejercicio imprescindible.

De cara a una nueva edición o una ampliación, me permito añadir tres recomendaciones:

1- Incluir casos de no-accidentes o de accidentes cuyo impacto ha sido evitado gracias a la intervención humana. James Reason hizo esto en "The Human Contribution" y puede dar una visión más equilibrada. No se trata de "cuotas" de impacto positivo o negativo sino de algo distinto: En los casos mostrados se indica qué falló y se menciona muy a menudo la conciencia situacional o fallos de CRM. Añadir casos de éxito puede contribuir en la búsqueda de los factores que ayudan a mantener esa conciencia situacional. ¿Qué es lo que ha hecho que en unos casos falle y en otros consiga unos resultados positivos cuando todo se consideraba perdido?

2- Al hablar de factores humanos, el concepto mismo de error humano, falta de formación, complacencia, fallo de CRM y algunos otros son tratados como causas finales -no me refiero al libro sino como práctica generalizada- cuando, en realidad, son productos intermedios que hunden sus raíces en fallos de diseño o en el funcionamiento de las organizaciones, es decir, qué y a quién están primando y por qué. Sin duda, entrar en ese punto representa un salto cualitativo pero, con seguridad, el autor es capaz de darlo y añadiría profundidad a las conclusiones.

3- Analizar el entorno actual y si no está facilitando la aparición de esos errores y, una vez aparecidos, limitándose a parchear programas de formación o procedimientos. El mejor ejemplo que se me ocurre es el caso del primer accidente conocido del accidente de un Tesla con el piloto automático: El fabricante alegó que, a pesar de que el sistema funcionaba perfectamente y garantizaba un menor número de accidentes que la conducción manual, el conductor debía permanecer alerta y con las manos en el volante. Tal alegación deja en evidencia una de dos opciones o ambas: O el fabricante no tiene la más remota idea de cómo funcionan las personas y las reglas básicas de ese funcionamiento o era una mera salida de abogado para que ese y eventuales futuros pleitos tuvieran el mejor resultado posible porque el conductor no actuó como se le decía: Alerta y aburrimiento son incompatibles y esto implica que, cuando se produce la emergencia, el conductor puede carecer de las claves más elementales sobre qué ocurre y cómo solucionarlo. Naturalmente, si este mismo principio lo llevamos a una cabina de vuelo moderna encontraremos paralelismos más que evidentes. ¿Qué debería hacerse para no incurrir en lo mismo?

En suma, el libro tiene gran interés tanto para especialistas como para los que quieren serlo pero este comentario tiene sobre todo un objetivo: Invitar al autor a dar el paso siguiente y sugerirle algunas líneas sobre por dónde se podía encaminar ese paso.
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